2014 cambiará nuestra práxis

Durante 2014 se concluyeron investigaciones que cambiarán aspectos de la práctica clínica en gastroenterología. 

La Medicina es una ciencia que avanza sin descanso. Es un progresar constante en muchas líneas a la vez, que solo se hace perceptible para los ciudadanos cuando hay suficiente evidencia acumulada como para recomendar cambios en la práctica clínica. Es decir, para cambiar las decisiones.

El avance de la práctica médica se ve obstaculizado a menudo por cuestiones económicas, que siendo importantes por supuesto, deben conocerse y plantearse como tales. Sin embargo los médicos son en su mayoría profesionales liberales generosos y comparten sus conocimientos de manera inmediata y sin contraprestación alguna, es mas, publicar conocimientos en revistas científicas o divulgarlos en congresos médicos a menudo tiene coste que el propio profesional soporta. Esta información es conocida gracias a los medios actuales de forma simultánea en todo el mundo y otros la aprovechan para continuar investigaciones o desarrollar patentes de fármacos o fungibles sin que el médico en cuestión reciba royalties como los que cobran autores literarios o compositores de canciones.

Un médico puede pasar años investigando sobre la causa o el tratamiento de un problema concreto o sobre detalles de manejo de enfermedades. Una vez lo consigue suele aplicarlo y habitualmente redacta informes explicativos a sus pacientes que además de resultar documentos útiles para ese paciente, constituye un documento informativo para otros profesionales que podemos aprender y hacer lo mismo después de leerlos.

Esta generosidad del médico es un “detalle” que pasa desapercibido a la sociedad y hoy quiero resaltarlo pues la gran mayoría de mis colegas actúan de esa manera, siendo los menos quienes evitan realizar informes en detalle sobre lo que hacen, impiden que otros compañeros asistan a sus consultas ó intervenciones y se reservan la información para si.

En esta línea, y como ejemplo, aquí resumiré algunos resultados de la investigación médica dados a conocer durante el 2014 por otros compañeros, y opiniones propias basadas en mi apreciación y experiencia, que sin duda cambiarán la práctica clínica en gastroenterología sin que yo os pueda decir a que plazo, que estimo será muy próximo.

1. En 2014 se ha dado a conocer un estudio alemán a gran escala en el que se evaluaron  4,4 millones de colonoscopias. Los autores concluyen que gracias a estos chequeos pudieron prevenirse 180,000 cánceres colorrectales, 1 por cada 28 endoscopias, y además la detección en fases iniciales de otros 40.000 tumores (1 por cada 121 colonoscopias). En el Instituto de enfermedades digestivas llevamos años realizando un estudio a un colectivo cerrado de trabajadores y nuestros resultados son similares. Estos estudios van a cambiar la gestión clínica y hacer que la población normal entre 55 y 75 años se someta ya sin excusas a colonoscopia de forma rutinaria, y antes de esa edad si existen otros factores de riesgo o si lo desean y pueden permitírselo.

2. La gran extensión del uso de estatinas para reducir los niveles de colesterol y la idea comúnmente aceptada de que estos medicamentos son dañinos para el hígado ha hecho a los médicos controlar las enzimas hepáticas de forma rutinaria.  Pues bien, este concepto está cambiando a la vista de los últimos estudios, que han demostrado que no es necesario realizar este seguimiento en todos los casos.

Es conveniente identificar antes de iniciar el tratamiento a un subgrupo de personas predispuestas y evitar el uso en ellas. Este hecho, junto  al alto número de efectos secundarios no hepáticos de estas moléculas, a mi modo de ver, obligará a personalizar y revisar para el futuro los protocolos de uso de las estatinas. El hasta ahora mecanismo de prescripción automático del tipo de: tienes colesterol alto y te doy una estatina; va a cambiar y en el futuro se hará un plan de objetivos y control de análisis personalizado en cada caso.

3. El ingente aumento del consumo de probióticos, al menos en España, en todas las presentaciones posibles, obedece a la cada vez mas frecuente alteración en la flora intestinal de nuestros pacientes. Suelen acudir a consulta con diarrea, meteorismo y otras molestias, y nosotros los médicos las tratamos y añadimos probióticos para prevenir recaídas.

Esto, como os digo, cada vez es mas frecuente y soy de los que lleva tiempo pensando en que debía obedecer a alguna causa. Pues bien, en un estudio que algunos habréis visto en prensa, realizado en cuatro ríos españoles de los importantes, el 100% de los pescados analizados estaban contaminados por insecticidas de los que se venden con la publicidad de que “no se acumulan en animales ni afectan al medioambiente.

Quiere decir que nos estamos tragando mata-cucarachas, repelentes de insectos, mata-garrapatas y antipiojos a discreción, y esto solo con los pescados. No es por tanto raro que “nuestras bacterias se sientan amenazadas y los probióticos formen parte en el futuro de nuestra dieta diaria”.

4. El virus C de la hepatitis por fin tiene un tratamiento efectivo. Durante el 2014 se ha puesto de manifiesto que el tratamiento oral mediante fármacos que atacan el sistema enzimático del virus  consigue eliminar de forma mantenida el virus a un numero de casos que oscila entre el 96% y 99%  de los pacientes tratados.

Este gran avance va a cambiar la historia natural de esta enfermedad y el enfoque del manejo de los infectados por virus. Los digestólogos habremos de seleccionar el los pacientes que urge tratar, posteriormente se establecerán pautas rápidas para pacientes recién contagiados y deberemos ganar conocimiento sobre el control de la mejora de los pacientes erradicados.

5. Genética es una palabra muy conocida pero hasta ahora poco usada. A la genética le ha pasado lo que le está pasando ahora a las células madre, que todo el mundo habla de ello pero no termina de dársele una aplicación práctica.

Fijaos que cuando los pacientes nos preguntaban la causa de su dolencia, los médicos recurriamos a palabras muy concretas: infección, tumor, edad, traumas, tóxico, herencia, autoinmune, idiopática. Con esto lo explicábamos todo: su problema se ha producido por un microbio; un tumor es el causante; el desgaste del envejecimiento; golpes, microtraumas repetidos u otros agentes físicos; alcohol, drogas u otros tóxicos; heredado de sus padres; defectos del sistema inmunológico que hace que se ataque a si-mismo; o simplemente de causa desconocida. Pues bien, cada vez más todas estas causas se van asociando a una predisposición genética.

La probabilidad de desarrollar una infección, un cáncer, toxicidad por alcohol, ateroesclerosis, la probabilidad de padecer una adicción y etc…, iremos viendo que atiende a predisposición genética. Los estudios genéticos que ya hace años veníamos utilizando, definitivamente a partir de ahora comenzarán a formar parte de nuestra práctica clínica rutinaria.

Incluso en aquellas enfermedades ya sabidas de origen genético, las variantes cromosómicas nos ayudaran a su manejo, tal es el caso del Síndrome de Lynch, una forma hereditaria de cáncer de colon muy bien conocida por mis colegas.

6. Por otro lado, los médicos sobrevaloramos las enfermedades en muchas ocasiones. Tenemos catalogados de enfermos a sujetos que solo están afectados por variantes de la normalidad.

Van apareciendo estudios que apoyan esta tesis, como el realizado en personas con esófago de Barret. Este cambio en las células de la parte final del esófago se produce en un 12 % de las personas que tienen acidez 3 veces por semana. Sin embargo el numero de pacientes con Esófago de Barret está sobrevalorado por algunos médicos, que llegan a diagnosticarlo hasta en el 42% de los casos.

Creo que eso mismo está ocurriendo en la hepatitis, enfermedad de Crohn, intolerancia a lactosa, etc… Por ello la práctica médica va a cambiar y los pacientes no van a conformarse con una sola opinión, sino que solicitarán segundas opiniones o bien opiniones colegiadas por equipos de especialistas o expertos.

Quiero destacar la opción de pedir una segunda opinión de los patólogos que lejos de ser todos iguales, los hay especializados y con más o menos experiencia en cada enfermedad. No esta mal que la biopsia la vea una segunda persona, debéis acostumbraros a esto sin que os alarméis cuando el clínico lo sugiera, que no tiene porque atender a nada raro.

7. El avance de la medicina consigue mayor supervivencia de pacientes con cáncer. Por otro lado los fármacos de cada vez más potentes efecto inmunosupresores son muy usados en las altamente presentes enfermedades autoinmunes.

Estos dos grupos de pacientes está claro que requieren de chequeos periódicos exhaustivos que si bien venían haciéndose por los propios médicos oncólogos o especialistas que trataban sus patologías, a la vista de los últimos estudios, es mi opinión que se han de constituir en el futuro grupos de expertos que protocolizadamente chequeen a estos pacientes con rigor para que no se escapen problemas pero tampoco los pacientes se sometan a estudios innecesarios.

Estas unidades se encargarán también de la adecuada vacunación de los pacientes. El caso concreto del virus B de la hepatitis será un foco de atención rutinario pues ya es evidente en las publicaciones médicas la reactivación de este virus en portadores tratados con quimioterapia o inmunosupresores.

8. Finalmente por hoy, quiero comentar algo sobre las lesiones focales del hígado. Son tantas las pruebas de imagen que se hacen a diario, tipo ecografía, TAC, resonancia, etc…, que con frecuencia detectamos lesiones focales en el hígado.

Estamos hablando de lesiones quísticas o sólidas aisladas que diagnosticamos sin querer de forma incidental. Pues bien, ya hay suficiente experiencia acumulada y se han establecido en 2014 unas pautas muy claritas que los médicos hemos de aprendernos y que van sin duda a facilitar el manejo de estos pacientes y darles más confort y seguridad.

Este tema es más técnico, pero no está mal que se sepa.

La Medicina es una ciencia generosa y gracias a ello he podido escribir este artículo. No cobramos ni cobraremos derechos de autor, y por tanto nunca podremos comprarnos una finca en Menorca, un viñedo en Medoc ó un castillo en Escocia como hicieron cantantes, escritores o cineastas. Nuestra satisfacción es mayor por conseguir curaros, pero no estará de más que nos dejaran gratis Spotify a los médicos para oír música en quirófano mientras operamos a los cantantes; que nos  obviaran el canon de la sociedad de autores en televisiones de los hospitales por si ingresa un artista; o eximan de ese impuesto a los conciertos y actos benéficos como “pequeña compensación”. Seguro que todos los  agradeceríamos mucho.

Dr. Carlos de Sola Earle

Instituto de Enfermedades Digestivas de Marbella.

www.lahoradeladigestion.com