2- EL METODO NACE DE LA NECESIDAD DE CURAR.

La profesión de médico clínico es tan absorbente que apenas permite pausas de reflexión sobre lo que hacemos. Supongo que otros colegas tampoco tuvieron tiempo para ordenar sus mesas de trabajo, taquillas o incluso los bolsillos de las batas. Pasan las mismas libretillas, notas o bolígrafos de una bata sucia a otra limpia recién recogida de la lavandería sin apenas poder siquiera parar un minuto a ordenarlos. Siempre hay pacientes que atender o informes por escribir. 

En la semana tercera de octubre del año diecisiete mientras explicaba a los pacientes algunos detalles de sus dolencias, en realidad me estaba explicando a mi mismo el método de deducción y resolución de enfermedades que vengo aplicando. Sobre la marcha en un folio de plasmé el esquema que mantengo desde entonces en mi mesa y aplico a los pacientes según van consultando.

Es la necesidad de curar a nuestros pacientes lo que lleva a agudizar el ingenio, valorar opciones, plantear las cosas desde diferentes puntos de vista y sin darnos cuenta, a desarrollar un modelo de trabajo acorde a ese deseo de sanar.
Me interesa el modo de enfermar de cada caso, que deduzco de mi observación y de la que tiene el propio paciente de sí mismo. En esta primera fase de la consulta recabo datos con una encuesta exhaustiva de las enfermedades padecidas a lo largo de su vida; me interesa toda la información sobre dolencias de sus familiares; contexto vital, condición social, modo de vida, hábitat, costumbres y hábitos.
 

Es básico establecer el momento de corte, ese antes y después; acotar con la mayor precisión posible el momento del enfermar para a continuación desmenuzar las circunstancias que rodeaban el inicio del cuadro, el cómo sucedieron los acontecimientos en esa época, por simples que parezcan; análisis del proceso que ha seguido la enfermedad y los cambios en el comportamiento de la misma según los diferentes tratamientos o condicionantes que pudiesen artefactar.
 

Me gusta decir que “la diferencia entre sobrevivir y vivir” está en los pequeños detalles. Recuerdo una paciente que ingresó por un dolor abdominal de características pancreáticas. Había tenido otros seis ingresos previos en otro hospital por lo mismo. No quedaban análisis o estudios de imagen por realizar a esta buena señora; en estos casos, solo queda la paciencia, hablar, repetir, repasar. Resultaba que era hipertensa y previo a estas crisis de dolor había acudido a urgencias y se le había sustituido el Acetensil por Acetensil plus, que añade un componente diurético responsable de las crisis que venía padeciendo.

Es lo importante de poner butacas en las habitaciones de los hospitales y que el médico se pueda sentar a conversar. Ya lo decía Marañón.
_ “Vamos a ver: ¿esta pequeña antes de dos meses estaba bien?”
_ “ Si doctor”
_ ¿Perfectamente? ¿Seguro que no tenía ninguna molestia? ¿No le ha dolido antes el estómago?
_ No doctor, Noelia siempre ha sido una niña muy sana, nunca ha estado enferma ni se ha quejado de nada.
 

Noelia consultaba, acompañada de sus padres, por un dolor en la parte alta del abdomen desde hacía unos dos meses. Estaba sufriendo mucho esta pequeña de 11 años y sus papás, cas mas. Resulta que jugando a baloncesto se torció un tobillo y comenzó a tomar antiinflamatorios, a continuación hizo fiebre y le dijeron que era faringitis e iniciando a tomar un antibiótico le coincide un dolor en epigastrio que a pesar de médicos, tratamientos múltiples o endoscópias, no remitía. 
 

Finalmente la hospitalizaron dos días y con nuevos antibióticos para una supuesta gastritis pareció mejorar. Por fin pudo ir al colegio, pero hubo de volver a casa con mucho dolor.
 

Recuerdo que con la niña ya en la camilla, me apoyé sobre un mueble de la consulta pensando. “Entonces si todo comenzó con el esguince, la causa del dolor o es un medicamento ó el propio golpe”. En efecto, así era. Noelia me detalló como fue el golpe, que se acompañó de una caída sobre la espalda que explicaba la lesión del disco intervertebral que era lo que le provocaba el dolor, aunque no reflejado hacia atrás sino delante confundiendo a médicos y lo que le mejoró era el reposo en el hospital en lugar del tratamiento de la supuesta gastritis. 
 

En fin, lo importante es escuchar con atención y seguir la cronología. Esto lo combino con una visión muy de detalle del tubo digestivo de mis pacientes que implica no solo la imagen desde dentro con los endoscópios, sino sobre todo la ecográfica de los cambios sufridos por las diferentes capas que componen la pared gástrica e intestinal. La ecografía detallada del abdomen y específicamente del tubo digestivo es fundamental.
 

Con toda esa información:
- me hago una idea del tipo de paciente que tengo delante, que puede que sea un sujeto enfermizo desde pequeño, débil, poco desarrollado físicamente; por el contrario tener un sistema inmune potente que le ha protegido de infecciones o neoplasias; o bien un sujeto con clara predisposición auto inmune o alérgica. 
- intento adivinar el tipo de enfermedad inflamatoria intestinal en el momento del inicio del cuadro clínico según la que más se ajusta a la historia clínica de ese momento.
- valoro la respuesta a los tratamientos realizados para la enfermedad que se suponía tiene el paciente.
- analizo la situación de la enfermedad en el momento de la visita, es decir, si ha dejado de ser pura por efecto de algún condicionante o tratamiento realizado. 
 

En resumen, como hacen los catadores de café, descifrar la mezcla que compone el enfermar del paciente en ese momento. El secreto está precisamente ahí en desmenuzar los componentes de la fórmula del enfermar.

Dr Carlos Miguel de Sola Earle
Médico. Aparato Digestivo